Ho appena acquistato, e installato nel mio studio, una cone beam CT ( tomografia computerizzata cone beam o CBCT).

Il mio studio si è quindi arricchito di un nuovo gadget, se così possiamo definirlo viste le funzioni (e il costo): la cone beam CT.

Chi mi conosce sa bene che non morirò ricco: ogni centesimo che guadagno lo reinvesto nell’aggiornamento professionale e nel miglioramento delle attrezzature del mio studio; e così, dopo appena tre anni dall’apertura dello studio ho pensato di sostituire l’apparecchio radiografico per le ortopanoramiche, per altro di nuovissima generazione, con una più performante apparecchiatura, chiamata cone beam CT, che consentirà di eseguire anche tomografie computerizzate e teleradiografie.

Magari ti stai chiedendo a che servano, e quindi te lo spiego. (fonte wikipedia: https://it.wikipedia.org/wiki/Tomografia_computerizzata_cone_beam)

La tomografia computerizzata cone beam (in lingua inglese cone beam computed tomography, CBCT) o tomografia computerizzata a fascio conico è una tecnica di imaging biomedico in cui una tomografia computerizzata viene realizzata mediate dei raggi x a forma di cono.

La cone beam CT è diventata sempre più importante nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi dell’implantologia e in particolare è indispensabile nelle tecniche di implantologia computer assistita. Questa tecnologia viene sempre più impiegata anche in altri campi dell’odontoiatria, come ad esempio l’endodonzia e l’ortodonzia.

Durante una scansione cone beam, lo scanner ruota attorno alla testa del paziente, ottenendo fino a quasi 600 immagini distinte. Il software raccoglie i dati e ricostruisce le immagini, producendo un volume digitale composto da voxel di dimensione isotropica dei dati anatomici acquisiti, che possono poi essere “ricostruiti” con software appropriati.

La cone beam CT ha rivoluzionato la diagnostica odontoiatrica, fornendo uno strumento in grado di dare informazioni altrimenti difficilmente ottenibili con gli strumenti convenzionali (ortopantomografia, radiografia intraorale, cefalometria,…) con una dose di radiazioni non eccessiva. Grazie a questa tecnologia si ha la possibilità di ottenere misure molto precise dell’anatomia del paziente, di visualizzare con estrema precisione e senza sovrapposizioni le varie strutture e i loro rapporti e poter studiare radici e denti sui vari piani e in sezione. I campi di applicazione sono vasti e in continua evoluzione: tra di essi possiamo citare lo studio delle patologie mascellari (come cisti, tumori, lesioni), lo studio dei seni paranasali e dei componenti ossei dell’articolazione temporo-mandibolare, la valutazione dei traumi facciali, la pianificazione e la valutazione degli impianti e dei trattamenti ortodontici.

Applicazioni cone beam CT in endodonzia

Vi sono vasti potenziali benefici della cone beam CT nell’endodonzia: ad esempio, si è dimostrata significativamente più sensibile nella diagnosi di parodontite apicale rispetto alla radiografia convenzionale. Grazie ad uno studio che ha confrontato la prevalenza di questa patologia nei pazienti sottoposti a radiografia periapicale e CBCT, si è dimostrato che quest’ultima permetteva di rilevare le lesioni periapicali nel 62% dei casi in più rispetto alla radiografia.

Questi risultati sono stati poi confermati in studi analoghi anche con campioni di popolazione dimensionalmente molto più grandi. La CBCT si dimostra molto utile anche nella valutazione anatomica e morfologica del canale radicolare non potendo, spesso, le radiografie convenzionali rivelare l’esatto numero di canali esistenti.

La mancanza di identificazione dei canali accessori può influenzare negativamente l’esito del trattamento. Numerosi studi effettuato su modelli umani ex vivo hanno dimostrato la superiorità delle immagini CBCT rispetto alle altre metodiche convenzionali nel rilevare la presenza di canali supplementari; infatti le radiografie bidimensionali non sono riuscite a identificare almeno un canale radicolare in 4 denti esaminati su 10.

La capacità della cone beam TC di rilevare la distruzione ossea associata alla parodontite apicale prima che il danno sia evidente sulle radiografie convenzionali, è stata una scoperta incoraggiante. Il trattamento endodontico potrebbe avere risultati migliori se venisse eseguito con tempestività e prima che compaiano i segni radiografici convenzionali della malattia.

Inoltre, uno studio clinico effettuato su esseri umani, ha evidenziato un tasso di successo della terapia canalare dell’87% quando la valutazione post-trattamento era stata fatta tramite radiografia convenzionale, mentre quando vi è stata una valutazione tramite CBCT questo dato era sceso al 74%. Ciò dimostra che probabilmente molti casi di parodontite apicale ritenuti guariti e valutati tramite radiografie convenzionali, non fossero in realtà risolti appieno.

Applicazioni cone beam CT in ortognatodonzia

L’ortognatodonzia è la branca della odontoiatria che si occupa di studiare le diverse anomalie della costituzione, sviluppo e posizione dei denti e delle ossa mascellari. L’intervento ortodontico ha come obiettivo la correzione del posizionamento dei denti e avviene in genere attraverso un apparecchio dentale meccanico, mentre l’ortognatica interviene con un approccio chirurgico per riposizionare le arcate dentarie per una corretta occlusione.

La cone beam TC può essere di grande aiuto per la corretta pianificazione e nella valutazione in intinere dell’intervento. Tuttavia, la maggior parte della letteratura non la consiglia come esame di routine: una ortopantomografia e un esame cefalometrico sono tuttora il gold standard per iniziare il processo di valutazione del caso. Solo nel caso che questo primo approccio non fosse esplicativo della situazione, si può procedere ad un esame CBCT.

La cone beam TC appare invece un esame appropriato se si riscontrano complessità nell’anatomia del paziente o se fosse necessario studiare elementi dentari ritenuti, ectopici, sovrannumerari, per valutare la quantità di osso disponibile o quando vi può essere un coinvolgimento della articolazione temporo-mandibolare. Può essere utile anche per il follow-up ortodontico, tuttavia sempre limitatamente ai casi più complessi.

Nei casi complessi di interventi chirurgici ortognatici, il ricorso alla cone beam TC è quasi sempre ampiamente giustificato dalla necessità di pianificare l’operazione con dettagli anatomici il più precisi possibile. La realizzazione di modelli virtuali, ottenibili grazie a questa tecnologia, permette di simulare e testare le opzioni di trattamento, costruire innesti anatomicamente corretti e, in ultima analisi, avere un importate ausilio durante la procedura chirurgica.

Il ricorso alla modellazione virtuale, tuttavia, non è ancora riconosciuta come una tecnologia completamente affidabile per la previsione ortognatica, sebbene il suo ricorso possa essere utile nel facilitare la comunicazione con il paziente nell’illustrargli il risultato che ci si aspetta dell’intervento.

Implantologia computer assistita e cone beam CT

Una scansione a fascio conico sull’arcata dentale offre preziose informazioni per quanto riguarda la valutazione e la progettazione degli impianti chirurgici.

L’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology suggerisce la cone beam TC come il metodo d’elezione per la valutazione pre-chirurgica dei siti implantari.

Gli impianti sono per lo più dispositivi metallici (quasi sempre in titanio) inseriti nella mandibola e nella mascella che vanno con il tempo ad integrarsi nell’osso, attraverso un processo noto come osteointegrazione, e che poi successivamente supporteranno i denti artificiali.

Per realizzare un impianto adeguato è necessario che il dentista specializzato scelga la sua dimensione e l’ottimale posizionamento, nonché l’inclinazione e i rapporti con le strutture vicine.

Per ottenere ciò è necessaria una conoscenza precisa della altezza e della larghezza dell’osso alveolare (l’osso di sostegno dei denti) e la posizione delle strutture anatomiche adiacenti comprese le fosse nasali, i seni mascellari e il canale del nervo alveolare inferiore nella mandibola.

La tecnologia cone beam CT, accompagnata da un software dedicato all’implantologia digitale, è in grado di fornire queste informazioni.

Attualmente vi è un continuo sviluppo di software per favorire la pianificazione pre-operatoria di questi interventi.

Tali software consentono all’operatore di valutare gli impianti di diverse dimensioni e posizionarli virtualmente a diverse angolazioni e vedere, sulle immagini ottenute tramite CBCT, il risultato su ciascun piano dello spazio desiderato.

Ciò permette di scegliere le dimensioni ottimali dell’impianto e la sua posizione considerando le problematiche chirurgiche, anatomiche e protesiche.

Grazie a questi vantaggi, la tecnologia cone beam CT sta rapidamente sostituendo altre metodiche di imaging in questo settore.

Immagini tomografiche ottenute tramite apparecchi a raggi-x convenzionali forniscono immagini ingrandite con spesso non sufficiente risoluzione spaziale e di contrasto; l’ortopantomografia e le radiografie endorali sono immagini bidimensionali e non danno informazioni circa i rapporti sui vari piani, oltre a risentire della problematica delle sovrapposizioni.

Le immagini DICOM, acquisite con gli scanner cone beam CT permettono in seguito di realizzare modelli stereolitografici della mascella e della mandibola del paziente, nonché guide chirurgiche. Le guide chirurgiche assistono il clinico nell’allineamento degli impianti rispetto al piano mandibolare e mascellare in modo da assicurare il corretto orientamento e la precisa profondità dei fori che vengono praticati per contenere gli impianti stessi.

La realizzazione di impianti dentari è una metodologia non priva di rischi. La possibilità di ledere il nervo alveolare inferiore o penetrare nei seni mascellari, sono inconvenienti possibili. Come si è visto, grazie alla tecnologia cone beam CT, la probabilità di incorrere in questi danni è fortemente limitata.

Autori di uno studio su un caso di lesione del nervo in seguito ad un impianto hanno evidenziato che, se fosse stata fatta una pianificazione tramite cone beam CT pre-intervento, il clinico avrebbe potuto optare per un impianto più corto o una zona diversa dove operare, risparmiando così al paziente le complicanze occorse.

Inoltre, un’attenta analisi dell’esame cone beam può essere utile per evidenziare possibili patologie apicali nei pressi della zona di impianto che sconsiglierebbero la sua installazione prima del loro trattamento e della completa guarigione. Infatti, l’inserimento di un impianto vicino ad una zona di infezione avrebbe un’alta probabilità di una rapida crescita batterica nei pressi della radice dell’elemento protesico, fino a rischiare di andare incontro ad una perdita dello stesso.

Diagnosi di alcune patologie e cone beam CT

Le due malattie più comuni che colpiscono gli esseri umani sono la carie dentale e la malattia parodontale. La carie dentale è dovuta alla demineralizzazione del rivestimento di smalto esterno di un dente e solitamente della dentina interna.

Piccole lesioni, che sono più suscettibili di terapia medicinale piuttosto che del trattamento odontoiatrico, sono difficili da individuare clinicamente o con radiografie dentali convenzionali.

Uno studio ha dimostrato che immagini ricostruite trasversalmente realizzate tramite cone beam CT, grazie alla loro alta risoluzione spaziale, offrono uno strumento promettente per migliorare la rilevazione e il monitoraggio delle lesioni cariose prossimali.

La malattia parodontale, innescata da batteri che portano ad una risposta infiammatoria, comporta a lungo andare al riassorbimento dell’osso sottostante di supporto al dente.

Le tradizionali radiografie, essendo esse proiezioni bidimensionali, in genere sottovalutano la portata di tale perdita di massa ossea. Le immagini cone beam CT offrono vantaggi significativi rispetto ad esse, grazie all’elevato dettaglio e alla tridimensionalità. Questo facilita la diagnosi di osteoporosi e la pianificazione del trattamento chirurgico.

Sebbene l’imaging cone beam non fornisca i valori di densità dei tessuti specifici, alcuni studi hanno riportato che l’analisi densitometrica del contenuto delle lesioni periapicali tramite cone beam CT possa essere utile per distinguere tra tessuto solido (come nel caso di tumori) e la presenza di fluido (come ad esempio nel caso di una cisti).

Anche ne caso di estrazione dei terzi molari inferiori, la cone beam CT può portare a benefici. Infatti, essi spesso giacciono in prossimità del nervo mandibolare che rischia di essere lesionato durante l’intervento, con conseguente perdita di sensibilità o intorpidimento.

L’imaging CBCT può aiutare fornendo una visualizzazione multiplanare dei rapporti tra il dente e il nervo, consentendo un’estrazione con maggior sicurezza.

Vi sono, inoltre, una varietà di condizioni mediche meno comuni in cui la cone beam CT si dimostra molto utile: l’osteomielite è un’infezione dell’osso e che può essere ben dimostrata utilizzando questa tecnica.

I pazienti con palatoschisi trattata possono trarre beneficio da una documentazione che fornisca immagini tridimensionali al fine di poter documentare con maggior accuratezza i rapporti anatomici intorno ai margini della fessura originale aiutando nella pianificazione dei successivi trattamenti odontoiatrici.

Talvolta la cone beam CT può essere utilizzata per studiare semplici eventi traumatici sui denti o sul massiccio facciale. Tuttavia, la tomografia computerizzata tradizionale rimane il gold standard per i casi più complessi.

In letteratura si trovano esempi di utilizzo della cone beam CT anche per la valutazione della struttura delle alte vie aeree nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno o per valutare l’età dentale di un individuo.