I terzi molari o denti del giudizio si trovano nella parte posteriore della bocca.

Sono gli ultimi denti permanenti ad erompere, intorno ai 18 anni: è per questo che si chiamano così!

La maggior parte delle persone ha quattro denti del giudizio, due in alto, due in basso.

I terzi molari sono considerati “inclusi” quando non hanno abbastanza spazio per erompere o crescere normalmente.

Per quale motivo i denti del giudizio sono così frequentemente inclusi?

Il motivo va ricercato nell’evoluzione della specie umana: col passare degli anni l’uomo ha iniziato ad alimentarsi di cibi raffinati e cotti che non richiedono più una lunga masticazione.

Il passaggio poi dalla postura a quattro zampe alla postura eretta ha comportato anche una diminuzione della dimensione del cranio e di conseguenza delle ossa mascellari, per cui lo spazio per accogliere tutti i denti è via via diminuito.

Verosimilmente le prossime generazioni non avranno affatto i denti del giudizio.

I problemi più comunemente associati ai denti del giudizio inclusi sono:

• infezione,
• danni a denti e tessuti vicini,
• carie dentaria,
• malattia parodontale,
• recessione gengivale,
• perdita di osseo,
• perdita di denti,
• indebolimento della mascella,
• sviluppo di cisti e tumori associati, e
• interferenza con eventuali trattamenti odontoiatrici.

Denti del giudizio asintomatici non vuol dire che siano privi di problemi.

Anche dei terzi molari erotti in bocca in una normale posizione verticale potrebbero non essere privi di problemi; infatti la loro posizione nella parte posteriore della bocca li rende estremamente difficili da pulire, cosicché i batteri che causano la malattia parodontale possono esistere attorno ai terzi molari asintomatici, causando danni prima che compaiano i sintomi. Non dimentichiamo che la patologia è sempre presente prima che compaiano i sintomi e una volta che il danno si è verificato, non è sempre curabile.

Inoltre i batteri possono contribuire a problemi di salute sistemici, tra cui:

• diabete,
• malattie cardiache,
• malattie renali e
• altri problemi di salute.

Numerosi studi hanno rilevato che la malattia parodontale nelle donne incinte può essere associata a una maggiore probabilità di neonati pretermine e di peso basso alla nascita, e la ricerca ha anche dimostrato una relazione tra la presenza di denti del giudizio e la progressione della malattia parodontale: il 25% dei pazienti con denti del giudizio che si percepiscono come asintomatici in realtà hanno già una malattia parodontale infiammatoria.

Età e denti del giudizio.

Numerosi studi hanno dimostrato che gli anziani hanno un rischio più elevato di avere un difetto parodontale sul secondo molare quando sono presenti i denti del giudizio. Anche l’incidenza di carie sui denti del giudizio aumenta con l’età. Per quanto riguarda le complicazioni dopo l’intervento chirurgico, i rischi di complicanze post-operatorie e il tempo di recupero aumentano entrambi con l’età, soprattutto nei pazienti di età pari o superiore ai 25 anni. È interessante notare che la rimozione precoce dei denti del giudizio (quando i denti non hanno praticamente nessuna delle radici formate) ha dato risultati molto prevedibili e di successo, con assenza di tasche gengivali, alveoliti secche, lesioni nervose o infezioni post-operatorie. Al contrario, è ben documentato che vi è un aumento della difficoltà e un aumentato rischio di complicazioni durante l’estrazione dei denti del giudizio in età più avanzata.

Denti del giudizio e affollamento dentale.

Mentre tutti i pazienti e molti dentisti sono pronti ad accusare i denti del giudizio per l’affollamento dentale, è difficile confermare o escludere una correlazione definitiva e chiara tra i denti del giudizio e l’affollamento dentale. L’affollamento dentale è causato da una varietà di condizioni, e mentre i denti del giudizio possono giocare un ruolo significativo in alcuni pazienti, non è stato stabilito un effetto diretto.

Denti del giudizio e radiografia 3D.

Tradizionalmente, i denti del giudizio sono stati valutati per mezzo di una radiografia panoramica, che fornisce un’eccellente valutazione preliminare delle ossa mascellari per rilevare la presenza di denti del giudizio, la loro posizione e valutare la presenza di cisti o altre patologie. Tuttavia le radiografie panoramiche offrono al clinico solo una visione limitata, fornendo pochi dettagli utili per pianificare e preparare adeguatamente un intervento chirurgico a causa delle distorsioni presenti nell’immagine.

Una scansione a fascio conico, o cone beam CT, è simile a una scansione TC medica, in quanto consente al medico di visualizzare dettagli molto minuti in una vista tridimensionale, prendere misure specifiche e osservare singole sezioni dell’area di interesse.

Quando si pianifica l’estrazione dei denti del giudizio, è importante prendere in considerazione la posizione del nervo mandibolare in relazione alle radici dei denti del giudizio.

Questo nervo scorre spesso in prossimità dei denti del giudizio e le lesioni a quel nervo possono causare intorpidimento temporaneo o permanente del mento o del labbro inferiore. Mentre la ricerca suggerisce che il rischio immediato di intorpidimento dopo l’intervento chirurgico è tra 1 e 5 per cento, e un intorpidimento persistente sei mesi dopo l’intervento chirurgico è inferiore all’1 per cento, è sempre auspicabile ridurre al minimo il rischio di eventuali complicazioni durante l’intervento chirurgico.

Una scansione a fascio conico consentirà al medico di valutare la posizione del nervo in modo molto dettagliato, valutare la posizione del secondo molare e consentire al chirurgo di pianificare attentamente l’intervento.

Nonostante il livello di esposizione alle radiazioni è sempre motivo di preoccupazione ogni volta che qualcuno ottiene una radiografia, è importante notare che le scansioni a fascio conico possono erogare solo 0,087 mSv di radiazioni, che è paragonabile all’esposizione alle radiazioni naturali per 11 giorni (al contrario, una TC medica del cranio eroga circa 0,86 mSv di radiazioni, che è paragonabile all’esposizione alle radiazioni naturali per 108 giorni).

Ogni odontoiatra dovrebbe comprendere l’importanza del trattamento basato sull’evidenza dei denti del giudizio nel proprio studio dentistico.

Cos’è il trattamento basato sull’evidenza?

È un approccio clinico che consente l’integrazione delle migliori evidenze scientifiche disponibili con competenza clinica e valutazione del singolo paziente.

Una decisione clinica basata sull’evidenza (EBCD) prevede di applicare i dati pertinenti a ogni singolo caso; valutare criticamente le opzioni di trattamento e scegliere la migliore linea d’azione per ciascun paziente.

Ti ricordo che ogni paziente e ogni caso sono unici.

Le decisioni relative alla chirurgia devono prendere in considerazione un attento esame della bocca; un esame radiografico, eventualmente con una tomografia computerizzata e una attenta discussione con il paziente sui benefici e sui rischi dell’inclusione rispetto ai benefici ed ai rischi della gestione operativa.

Secondo i risultati dell’esame obiettivo il dentista può estrarre il dente in toto; estrarre il dente parzialmente; ovvero lo può osservare nel tempo, clinicamente e, se necessario radiograficamente, per valutarne i cambiamenti di condizione.

La rimozione parziale dei terzi molari, o “coronectomia”, è una procedura chirurgica che rimuove la corona del dente e lascia la radice e il complesso dei nervi associati.

Può essere eseguita quando la rimozione dell’intero dente potrebbe danneggiare il nervo, causando potenzialmente intorpidimento del viso.

Personalmente, non l’ho mai praticata perché ritengo che il rischio di complicanze di tipo infettivo ed infiammatorio della radice residua sia troppo elevato.

Quando bisogna estrarre chirurgicamente i terzi molari?

In generale, i dentisti concordano che i terzi molari devono essere rimossi ogni volta che ci sono prove che predicano:

• malattia parodontale,
• carie che non possono essere curate,
• infezioni,
• cisti o tumori e / o
• danni ai denti vicini.

La rimozione dei denti del giudizio è sempre appropriata “dove vi sono evidenze di alterazioni patologiche quali infezioni, lesioni carenziali non ripristinabili, cisti, tumori e danni ai denti adiacenti.” (Dichiarazione dell’American Public Health Association (APHA) on Wisdom Teeth, 2008)

In quali circostanze si possono conservare i denti del giudizio?

I denti del giudizio possono non richiedere un intervento chirurgico se sono:

• completamente erotti e funzionali,
• privi di dolore,
• esenti da carie,
• privi di patologia, e
• in una posizione che può essere mantenuta pulita e sana.

Se ti interessa l’argomento leggi anche:

I DENTI DEL GIUDIZIO: QUANDO E PERCHÉ ESTRARLI?

Se invece sei interessato alla sedazione cosciente leggi:

PROTOSSIDO DI AZOTO E ANALGESIA SEDATIVA IN ODONTOIATRIA

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Riferimenti:

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